患者様情報 診察区分 初めて受診する 受診したことがある お名前 フリガナ 性別 男性 女性 未選択 年齢 歳 未成年時の確認 20歳以上 親権者同伴可 親権者同伴不可 ➡︎ 未成年の方へ メールアドレス 電話番号 診察希望日 当日の施術希望 希望する 希望しない 診察希望日 ◆本日より2営業日以内の診察をご希望の場合は、お電話でご予約を承ります。 梅田本院：06-6940-7101までご連絡くださいませ。 詳しくはこちら 第１希望日 第１希望時間帯 10時00分~(日曜日のみ) 10時30分~ 11時00分~ 11時30分~ 12時00分~ 12時30分~ 13時00分~ 13時30分~ 14時00分~ 14時30分~ 15時00分~ 15時30分~ 16時00分~ 16時30分~ 17時00分~ 17時30分~ 18時00分~ 18時30分~(平日のみ) 19時00分~(平日のみ) 第２希望日 第２希望時間帯 10時00分~(日曜日のみ) 10時30分~ 11時00分~ 11時30分~ 12時00分~ 12時30分~ 13時00分~ 13時30分~ 14時00分~ 14時30分~ 15時00分~ 15時30分~ 16時00分~ 16時30分~ 17時00分~ 17時30分~ 18時00分~ 18時30分~(平日のみ) 19時00分~(平日のみ) 第３希望日 第３希望時間帯 10時00分~(日曜日のみ) 10時30分~ 11時00分~ 11時30分~ 12時00分~ 12時30分~ 13時00分~ 13時30分~ 14時00分~ 14時30分~ 15時00分~ 15時30分~ 16時00分~ 16時30分~ 17時00分~ 17時30分~ 18時00分~ 18時30分~(平日のみ) 19時00分~(平日のみ) 診察に関するご質問など 希望診察内容 診察メニュー ※希望の施術メニューを１つ以上選択してください。 医療脱毛 包茎・男性器 ED治療 痩身（ダイエット） 薄毛治療 しわ・たるみ しみ にきび・にきび跡 美肌・毛穴 ほくろ・イボ 輪郭・小顔 目元・二重 鼻 口・顎 点滴・注射 わきが・多汗症 タトゥー除去 その他施術 具体的なご要望（施術内容）がある場合はご記入下さい。 お問い合わせ内容 プライバシーポリシーに同意します。
